ΙΣΧΙΑΛΓΙΑ

ΓΕΝΙΚΑ

Οσφυϊκός ριζιτικός πόνος ή ισχιαλγία όπως πιο συχνά αναφέρεται, είναι ο πόνος που προκαλείται από ερεθισμό ή φλεγμονή, πίεση ή τραυματισμό κάποιου σπονδυλικού νωτιαίου νεύρου στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ). Ο πόνος εντοπίζεται στο κάτω άκρο σύστοιχα με τη βλάβη και είναι οξύς, διαξιφιστικός, σαν ηλεκτρική εκκένωση.
Ο οσφυϊκός ριζιτικός πόνος πρέπει να διαχωρίζεται από την οσφυϊκή ριζοπάθεια. Στη ριζοπάθεια συμβαίνει αντικειμενική απώλεια της αισθητικής ή/και της κινητικής λειτουργίας. Δεν θα πρέπει να συγχέονται οι δύο όροι όπως συχνά γίνεται. Ο ριζιτικός πόνος είναι ένα σύμπτωμα που προκαλείται από έκτοπη διέγερση, ενώ η ριζοπάθεια περιλαμβάνει και νευρολογικά σημεία όπως αισθητικές ή/και κινητικές μεταβολές. Οι δύο διαταραχές μπορεί να υπάρχουν ταυτόχρονα. Επιπλέον μπορεί να προκαλούνται και από τις ίδιες αιτίες, όπως για παράδειγμα η στένωση του μεσοσπονδύλιου τρήματος, η κήλη του μεσοσπονδύλιου δίσκου, η λοίμωξη και διάφορες άλλες φλεγμονώδεις καταστάσεις. Ένα άλλο ενδεχόμενο είναι κάποιος να υποφέρει στην αρχή από ριζίτιδα (φλεγμονή της ρίζας του νεύρου) και η κατάσταση να εξελιχθεί σε ριζοπάθεια.
Η ετήσια επικράτηση στο γενικό πληθυσμό, περιγράφεται ως οσφυαλγία με επέκταση του πόνου στο κάτω άκρο κάτω από το ύψος του γόνατος και κυμαίνεται από 9,9%- 25%. (4) Η ισχιαλγία είναι η πιο συχνή στον πληθυσμό μορφή νευροπαθητικού πόνου. Οι πιο σημαντικοί προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου είναι το γυναικείο φύλο, η παχυσαρκία, το κάπνισμα, το ιστορικό οσφυαλγίας, το άγχος, η κατάθλιψη, η εργασία που απαιτεί πολλές ώρες ορθοστασίας και συχνά σκυψίματα, ο εργώδης τοκετός, το σήκωμα βαριών αντικειμένων και η έκθεση της σπονδυλικής στήλης σε δονήσεις. (7)
Η ισχιαλγία υποχωρεί τελείως ή μερικώς στο 60% των ασθενών σε περίπου 12 εβδομάδες από την έναρξη των συμπτωμάτων. Ωστόσο ένα 30% των ασθενών συνεχίζει να υποφέρει 3 μήνες έως ένα χρόνο μετά. Ο γυναικείος πληθυσμός με χρόνια ισχιαλγία έχει χειρότερη έκβαση σε σχέση με τον αντρικό.

ΑΙΤΙΕΣ
Η πιο συχνή αιτία πρόκλησης οξύ και υποξύ( 6-12 εβδομάδες) οσφυϊκού ριζιτικού πόνου είναι η κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου της οσφυϊκής μοίρας της σπονδυλικής στήλης (ΟΜΣΣ).
Η πιο συχνή αιτία πρόκλησης χρόνιου (πάνω από 3 μήνες) οσφυϊκού ριζιτικού πόνου είναι η δημιουργία συμφύσεων γύρω από κάποια νευρική ρίζα και ο χρόνιος ερεθισμός αυτής. Συμφύσεις μπορεί να δημιουργηθούν μετά από μια οξεία φλεγμονή λόγω κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου και μετά από μια χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη. Άλλες αιτίες είναι η στένωση του σπονδυλικού σωλήνα, η στένωση μεσοσπονδύλιου τρήματος από όπου εξέρχεται η νευρική ρίζα, η σπονδυλολίσθηση, το σύνδρομο απιοειδούς μυός και η μετακτινική ή μετά από χημειοθεραπεία ριζίτιδα.
ΔΙΑΓΝΩΣΗ
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Ο πόνος της ισχιαλγίας είναι οξύς, καυστικός, πιεστικός και διαπεραστικός κατά μήκος της περιοχής νεύρωσης του πάσχοντος νεύρου. Ο πόνος που προκαλείται από κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, επιδεινώνεται με το σκύψιμο, το κάθισμα, το βήχα και την άσκηση πίεσης στο μεσοσπονδύλιο δίσκο γενικότερα και βελτιώνεται με την κατάκλιση και ίσως με το περπάτημα. (7) Σε αντίθεση με τον πόνο από στένωση σπονδυλικού σωλήνα που επιδεινώνεται με το περπάτημα και ανακουφίζεται με το σκύψιμο. (10) Επιπρόσθετα στη σπονδυλική στένωση οι ασθενείς αναφέρουν παραισθησία στο δερμοτόμιο που αντιστοιχεί στην στένωση. Οι ασθενείς που υποφέρουν από χρόνια ισχιαλγία από παγίδευση της νευρικής ρίζας λόγω συμφύσεων από προηγούμενη οξεία φλεγμονή ή μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη, συχνά παραπονούνται για πόνο μετά από ολιγόλεπτο κάθισμα στην καρέκλα ή στο αυτοκίνητο κατά την οδήγηση, πόνο και μπλοκάρισμα όταν σηκώνονται από την καθιστική θέση για λίγα λεπτά και βελτίωση με το περπάτημα. Στην ύπτια θέση κατάκλισης δηλώνουν μια ανησυχία που δεν τους επιτρέπει να έχουν ποιότητα ύπνου.
ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ
Η διάγνωση της πάθησης βασίζεται στο ιστορικό, την κλινική εξέταση και τις συμπληρωματικές εξετάσεις. Η κλασική νευρολογική εξέταση περιλαμβάνει αισθητικό και κινητικό έλεγχο καθώς και εξέταση αντανακλαστικών.
Το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο τεστ είναι το τεστ Lasegue. Ο ασθενής τοποθετείται σε ύπτια θέση και ο ιατρός σηκώνει το πάσχων πόδι με το γόνατο σε πλήρη έκταση και το άλλο πόδι τεντωμένο επάνω στο εξεταστικό κρεβάτι. Αν αναφερθεί πρόκληση πόνου με γωνία του ποδιού από το κρεβάτι, καθώς ανασηκώνεται παθητικά, μικρότερη από 60%, τότε υπάρχει μεγάλη πιθανότητα κήλης μεσοσπονδύλιου δίσκου και ριζιτικής φλεγμονής. Σε περιπτώσεις χρόνιας ριζίτιδας το τεστ Lasegue είναι συνήθως αρνητικό.
ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ
1. Πρώτη εμφάνιση συμπτωμάτων σε ηλικία κάτω από τα 20 και πάνω από τα 55 χρόνια
2. Συνεχής και σταδιακά επιδεινούμενος πόνος μέσης
3. Ιστορικό κακοήθειας
4. Μακροχρόνια χρήση κορτικοστεροειδών
5. Χρήση ναρκωτικών, ανοσοκαταστολή , ιός HIV
6. Ανεξήγητη απώλεια βάρους
7. Νευρολογικά συμπτώματα όπως ( μυϊκή αδυναμία, απώλεια αισθητικότητας, διαταραχές ούρησης ή/και κένωσης) ιππουριδική συνδρομή
Όταν παρατηρηθούν τα παραπάνω, χρειάζεται προσεκτικός και πλήρης έλεγχος για τη διερεύνηση και αποκλεισμό σοβαρής και απειλητικής παθολογίας και πιθανόν την έγκαιρη απόφαση για τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης.
ΣΥΜΠΛΗΡΩΜΑΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ
Οι πιο συχνές συμπληρωματικές εξετάσεις που γίνονται είναι οι ακτινολογικές, ο ηλεκτροφυσιολογικός έλεγχος και οι διαγνωστικοί εκλεκτικοί ριζιτικοί αποκλεισμοί. Με δεδομένο ότι οι περισσότερε περιπτώσεις ισχιαλγίας 60-80% ,υποχωρούν με συντηρητική αγωγή μετά από 6 – 12 εβδομάδες χωρίς απαραίτητα να έχει μειωθεί το μέγεθος της κήλης , δεν θα πρέπει να γίνονται συμπληρωματικές εξετάσεις, εκτός αν υπάρχει υποψία σοβαρότερης πρωτοπαθούς παθολογίας. Οι ακτινολογικές εξετάσεις χρησιμοποιούνται κυρίως για τον αποκλεισμό άλλης επικίνδυνης πρωτοπαθούς παθολογίας όπως ο όγκος, η λοίμωξη και το κάταγμα σπονδύλου. Αν ο πόνος επιμένει και μετά από τους τρεις μήνες τότε η εξέταση εκλογής είναι η μαγνητική τομογραφία.
1. ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣΗ αξονική τομογραφία (CT) δίνει καλές πληροφορίες που αφορούν τις οστικές δομές, αλλά υπάρχουν περιορισμοί όσο αναφορά τους μαλακούς ιστούς. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) είναι η εξέταση εκλογής και αναδεικνύει τις μορφολογικές μεταβολές που συμβαίνουν στου μεσοσπονδύλιους δίσκους, το νωτιαίο μυελό, τις νευρικές ρίζες και του γύρω μαλακούς ιστούς. (14) Η διάγνωση δεν θα πρέπει να στηρίζεται μόνο στα ακτινολογικά ευρήματα καθώς σε μελέτες έχει φανεί ότι ένα υψηλό ποσοστό ανθρώπων με ευρήματα από τη μαγνητική τομογραφία (περίπου 30%) είναι ασυμπτωματικοί. (16) Όταν τα κλινικά ευρήματα ταιριάζουν με τα ακτινολογικά, τότε αυξάνονται τα ποσοστά σωστής διάγνωσης. Ασθενείς των οποίων τα συμπτώματα εξαφανίστηκαν μετά απο συντηρητική θεραπεία συνέχιζαν να εμφανίζουν το ίδιο μέγεθος κήλης στην μαγνητική τομογραφία. (17-19)
2. ΗΛΕΚΤΡΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΑ ΤΕΣΤΤα ηλεκτροφυσιολογικά τεστ περιλαμβάνουν τις εξετάσεις αγωγιμότητας και το ηλεκτρομυογράφημα. Αυτά μπορεί να ζητηθούν όταν υπάρχει υποψία βλάβης του νεύρου αλλά δεν δίνουν ιδιαίτερες πληροφορίες για τον πόνο. Είναι επίσης χρήσιμες εξετάσεις για τη διαφοροδιάγνωση της περιφερικής νευροπάθειας ( π.χ σύνδρομο απιοειδούς μυός ) από την οσφυϊκή ριζίτιδα που συμβαίνει στη σπονδυλική στήλη. (24)
3. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΟΙ ΕΚΛΕΚΤΙΚΟΙ ΡΙΖΙΤΙΚΟΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΙΕφαρμόζονται όταν υπάρχει αμφιβολία για το ποια συγκεκριμένα νευρική ρίζα είναι η αιτία του πόνου. Με την τεχνική αυτή γίνεται αποκλεισμός της νευρικής ρίζας με 0,5 ml τοπικού αναισθητικού και στη συνέχεια ο ασθενής παρατηρεί αν βελτιώνεται ο πόνος του κατά τουλάχιστον 50%. Κάθε ύποπτη νευρική ρίζα αποκλείεται ξεχωριστά σε διαφορετικές συνεδρίες μέχρι να βρεθεί αυτή που προκαλεί τον πόνο (23,27)
ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΟΣΦΥΙΚΟΥ ΡΙΖΙΤΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ ( ΙΣΧΙΑΛΓΙΑΣ)

ΕΠΙΠΕΔΟ	ΠΟΝΟΣ	ΑΠΩΛΕΙΑ ΑΙΣΘΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ ΠΑΡΑΙΣΘΗΣΙΑ	ΚΙΝΗΤΙΚΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΜΥΙΚΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ	ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΩΝ
Ο3	ΠΡΟΣΘΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΜΗΡΟΥ ΩΣ ΤΟ ΓΟΝΑΤΟ	ΕΣΩΤΜΗΜΑ ΜΗΡΟΥ ΚΑΙ ΓΟΝΑΤΟ	ΤΕΤΡΑΚΕΦΑΛΟΣ ΜΗΡΙΑΙΟΣ ΛΑΓΟΝΟΨΟΪΤΗΣ ΠΡΟΣΑΓΩΓΟΙ ΙΣΧΙΟΥ	ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΟ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ
04	ΕΣΩ ΤΜΗΜΑ ΤΗΣ ΚΝΗΜΗΣ	ΕΣΩ ΤΜΗΜΑ ΚΝΗΜΗΣ	ΠΡΟΣΘΙΟΣ ΚΝΗΜΙΑΙΟΣ ΤΕΤΡΑΚΕΦΑΛΟΣ ΜΗΡΙΑΙΟΣ ΠΡΟΣΑΓΩΓΟΙ ΙΣΧΙΟΥ	ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΟ ΕΠΙΓΟΝΑΤΙΔΑΣ
Ο5	ΕΞΩ ΠΛΑΓΙΑ ΜΗΡΟΥ ΚΑΙ ΚΝΗΜΗΣ, ΡΑΧΙΑΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΟΔΙΟΥ ΚΑΙ ΜΕΓΑΛΟ ΔΑΚΤΥΛΟ	ΕΞΩ ΠΛΑΓΙΑ ΜΗΡΟΥ ΡΑΧΙΑΙΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΠΟΔΙΟΥ ΚΑΙ ΜΕΓΑΛΟ ΔΑΚΤΥΛΟ	ΕΚΤΕΙΝΟΝΤΕΣ ΚΑΙ ΚΑΜΠΤΗΡΕΣ ΤΩΝ ΔΑΚΤΥΛΩΝ ΡΑΧΙΑΙΑ ΚΑΜΨΗ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ ΕΣΩ ΚΑΙ ΕΞΩ ΣΤΡΟΦΗ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ ΑΠΑΓΩΓΟΙ ΙΣΧΙΟΥ
Ι1	ΠΙΣΩ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑ ΜΗΡΟΥ ΓΑΜΠΑΣ ΚΑΙ ΠΤΕΡΝΑ	ΠΕΛΜΑ ΕΞΩ ΤΜΗΜΑ ΠΟΔΙΟΥ ΚΑΙ ΑΣΤΡΑΓΑΛΟΥ ΔΥΟ ΜΙΚΡΑ ΔΑΚΤΥΛΑ	ΓΑΣΤΡΟΚΝΗΜΙΟΣ ΔΙΚΕΦΑΛΟΣ ΜΗΡΙΑΙΟΣ ΜΕΙΖΩΝ ΓΛΟΥΤΙΑΙΟΣ ΚΑΜΠΤΗΡΕΣ ΔΑΚΤΥΛΩΝ	ΑΝΤΑΝΑΚΛΑΣΤΙΚΟ ΑΧΙΛΛΕΙΟΥ ΤΕΝΟΝΤΑ

ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Α. ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
Αντιφλεγμονώδη φάρμακα για την αντιμετώπιση της οξείας και υποξείας κατάστασης συστήνονται για περιορισμένης διάρκειας χρήση, λόγω των πιθανών σοβαρών επιπλοκών που μπορεί να προκαλέσουν από το καρδιαγγειακό και το γαστρεντερικό σύστημα. (33,34)
Η χρόνια κατάσταση αντιμετωπίζεται με φάρμακα που χορηγούνται στο νευροπαθητικό πόνο όπως τα αντικαταθλιπτικά (αμιτριπτυλλίνη κ.α), αντιεπιληπτικά (καρβαμαζεπίνη, οξκαρβαζεπίνη, γκαμπαπεντίνη, πρεγκαμπαλίνη).
Σε περίπτωση ανθεκτικού πόνου στη θεραπεία μπορεί να προστεθούν και φάρμακα της κατηγορίας των ελαφρών οπιοειδών όπως η κωδεϊνη και η τραμαδόλη.
Συνιστάται πολυπαραγοντική αποκατάσταση με φυσικοθεραπεία και χειροπρακτική.
Σε περίπτωση που ο πόνος επιμένει ή ο ασθενής δεν ανέχεται τις πιθανές ανεπιθύμητες παρενέργειες των φαρμάκων που θα πρέπει να λαμβάνει σε χρόνια βάση και πριν την απόφαση χορήγησης ισχυρών οπιοειδών, θα πρέπει να εφαρμόζονται στον ασθενή επεμβατικές θεραπείες πόνου.
Αρκετοί ασθενείς επιλέγουν να δοκιμάσουν μια ελάχιστα επεμβατική θεραπεία που επεμβαίνει στην αιτιολογία πρόκλησης του πόνου, πριν αρχίσουν τη λήψη φαρμακευτικής αγωγής σε χρόνια βάση, ώστε να αποφύγουν τη χρόνια εξάρτηση από φάρμακα με αρκετές περενέργειες. Σε πολλές περιπτώσεις η ιδανική θεραπεία επιτυγχάνεται με συνδυασμό φαρμακευτικής θεραπεία και επεμβατικών τεχνικών.
Β.ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ
1. Επισκληρίδιος έγχυση κορτικοστεροειδών (51-56)

Όταν η πάθηση είναι στην οξεία ή την υποξεία μορφή, ενδείκνυται η επισκληρίδιος έγχυση κορτικοστεροειδών στην οσφυϊκή μοίρα της σπονδυλικής στήλης. Η τεχνική που εφαρμόζεται είναι η οπίσθια διαμεσοπετάλιος προσπέλαση και η διατρηματική επισκληρίδιος έγχυση. Η διατρηματική επισκληρίδιος έγχυση είναι πιο αποτελεσματική από την κλασική διαμεσοπετάλιο προσπέλαση γιατί γίνεται στοχευμένη εκλεκτική έγχυση του θεραπευτικού διαλύματος φαρμάκων στην πάσχουσα νευρική ρίζα. Το συμπέρασμα που εξάγεται τεκμηριωμένο από συστηματικές έρευνες παγκοσμίως είναι ότι η επισκληρίδιος έγχυση κορτικοστεροειδών στην ΟΜΣΣ για την αντιμετώπιση του οξύ και υποξύ οσφυϊκού ριζιτικού πόνου, είναι σημαντικά αποτελεσματική στη θεραπεία του πόνου και θα πρέπει να εφαρμόζεται πάντοτε πριν από μια απόφαση χειρουργικής επέμβασης.
2. Νευροπλαστική (συμφυσιόληση) με καθετήρα Racz (70-77), (78-83)

Όταν η πάθηση είναι στη χρόνια μορφή, όπως συνήθως συμβαίνει μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη, ή μετά από την οξεία και υποξεία φάση μιας ριζίτιδας από κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου που υποθεραπεύτηκε με συντηρητική αγωγή, ενδείκνυται η εφαρμογή νευροπλαστικής (συμφυσιόλησης) με καθετήρα Racz.
Η Αμερικανική Ένωση Επεμβατικών Ιατρών Πόνου (ASIPP) δημοσίευσε κατεύθυνση βασισμένη στην τεκμηριωμένη ιατρική πράξη, για τη διαχείριση του χρόνιου πόνου της σπονδυλικής στήλης με επεμβατικές τεχνικές.
Σύμφωνα με αυτή την κατεύθυνση, υπάρχει ισχυρή απόδειξη που αναδεικνύει την αποτελεσματικότητα της νευροπλαστικής με χορήγηση κορτικοστεροειδών, για το βραχυχρόνιο και μακροχρόνιο έλεγχο του πόνου σε ανθεκτικές καταστάσεις ριζοπάθειας και νευροπαθητικού σπονδυλικού πόνου.
3. Θεραπεία με εφαρμογή παλμικής ραδιοσυχνότητας (PRF) (66,67,68,69)

Σε μια αναδρομική μελέτη μελετήθηκε η εφαρμογή παλμικής ραδιοσυχνότητας στο γάγγλιο της οπίσθιας νωτιαίας ρίζας (DRG) στην ΟΜΣΣ σε μια ομάδα 13 ασθενών, για τους οποίους είχε προγραμματιστεί χειρουργική αντιμετώπιση της ισχιαλγίας τους. Από αυτούς ο ένας τελικά υποβλήθηκε σε δισκεκτομή και ένας ακόμη σε σπονδυλοδεσία ένα χρόνο μετά τη θεραπεία με ραδιοσυχνότητα χωρίς να έχει ριζιτικό πόνο τη στιγμή της επέμβασης.
Σε μια άλλη αναδρομική μελέτη εφαρμόστηκε παλμική ραδιοσυχνότητα σε ασθενείς με ισχιαλγία μετά από κήλη μεσοσπονδύλιου δίσκου, στένωση σπονδυλικού σωλήνα και μετά από αποτυχημένη χειρουργική επέμβαση στη μέση. Σημαντική βελτίωση του πόνου και της κατανάλωσης αναλγητικών παρατηρήθηκε στους ασθενείς με κήλη δίσκου και στένωση σπονδυλικού σωλήνα αλλά όχι σε αυτούς που είχε προηγηθεί χειρουργική επέμβαση στη μέση.
.4. Διέγερση νωτιαίου μυελού (84,85,86)

Πρόκειται για θεραπεία νευροτροποποίησης η οποία εφαρμόζεται σε περίπτωση αποτυχίας των άλλων λιγότερο επεμβατικών μεθόδων. Η αποτελεσματικότητα της στην αντιμετώπιση του χρόνιου ανθεκτικού νευροπαθητικού πόνου είναι σημαντική. Υπάρχει ισχυρή σύσταση μετά από τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες μελέτες ότι η θεραπεία διέγερσης του νωτιαίου μυελού είναι πιο αποτελεσματική για την αντιμετώπιση ισχιαλγίας μετά από χειρουργική επέμβαση στη σπονδυλική στήλη, σε σχέση με τη επανεπέμβαση.
5. Χειρουργική θεραπεία
Ενδείκνυται σε περίπτωση σοβαρής συμπίεσης της ιππουρίδας (τελευταίο τμήμα του νωτιαίου μυελού) και πρόκληση ιππουριδικής συνδρομής με μόνιμες μη αναστρέψιμες, σοβαρές νευρολογικές βλάβες.
Σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη έγινε σύγκριση της χειρουργικής θεραπείας με τη συντηρητική θεραπεία και φάνηκε σημαντική βελτίωση του πόνου 3 μήνες μετά τη χειρουργική επέμβαση. Ωστόσο ένα χρόνο μετά δεν υπήρχε καμία διαφορά μεταξύ των δύο ομάδων ασθενών.
Μια μικρή τυχαιοποιημένη μελέτη έδειξε ότι δεν υπάρχουν διαφορές στη νευρολογική έκβαση μεταξύ των ασθενών που αντιμετωπίστηκαν χειρουργικά ή συντηρητικά.Επομένως η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να περιορίζεται στους ασθενείς εκείνους που η νευρολογική τους εικόνα είναι τέτοια ώστε να επιβάλλεται η άμεση αποσυμπίεση του νεύρου

ΠΕΛΜΑΤΙΑΙΑ ΑΠΟΝΕΥΡΩΣΙΤΙΔΑ

Περίπου ένας στους δέκα ανθρώπους θα υποφέρουν μια φορά στη ζωή τους από πόνο στο πέλμα. Αν και η κατάσταση είναι τόσο συχνή, η αιτία που δημιουργεί τον πόνο δεν μπορεί πάντα να καθοριστεί. Η συχνότερη πάθηση που ευθύνεται για τον πόνο στο πέλμα, και ιδιαίτερα στην περιοχή κοντά στην πτέρνα, είναι η λεγόμενη πελματιαία απονευρωσίτιδα, μια πάθηση που από πολλούς (ακόμα και γιατρούς) αποκαλείται μάλλον λανθασμένα «άκανθα πτέρνας». Στο κείμενο που ακολουθεί θα προσπαθήσουμε να ξεκαθαρίσουμε με απλά λόγια τι είναι η πελματιαία απονεύρωση, τι είναι η άκανθα της πτέρνας, πώς εμφανίζεται η απονευρωσίτιδα και πώς αυτή θεραπεύεται.
Τι είναι η πελματιαία απονεύρωση;

Στο πέλμα του καθενός, ανάμεσα στην πτέρνα και τη βάση των δακτύλων απλώνεται μια πυκνή δέσμη από ίνες συνδετικού ιστού που δημιουργούν μια φυσική σόλα κάτω από το δέρμα. Αυτή είναι η πελματιαία απονεύρωση. Αν τεντώσουμε τα δάκτυλά μας θα την αισθανθούμε σαν χορδή κάτω από το δέρμα του πέλματος. Αν και έχει αρκετή ελαστικότητα, είναι ιδιαίτερα ισχυρή και σε κάποια σημεία το πάχος της φτάνει το μισό εκατοστό. Όπως η χορδή ενός τόξου, συνδέει το πίσω με το μπροστινό μέρος του ποδιού παίζοντας σημαντικό ρόλο σε όλες του τις λειτουργίες, συμπεριλαμβανομένης της όρθιας στάσης, της βάδισης και του τρεξίματος.
Η πελματιαία απονεύρωση δεν έχει φτιαχτεί για να υποδέχεται άμεσα το βάρος του σώματος. Αν κατά λάθος πατήσουμε κάποιο αντικείμενο με το μέσο της πατούσας πονάμε άμεσα, ενώ εξίσου δυσάρεστο είναι να περπατήσει κανείς ξυπόλητος για αρκετή ώρα σε βότσαλα. Πολύ περισσότερο στον σύγχρονο άνθρωπο, που έχει συνηθίσει να κυκλοφορεί σχεδόν αποκλειστικά με παπούτσια, το πέλμα είναι μαλακό και κρύβει από κάτω μια πολύ χρήσιμη αλλά και ευάλωτη πελματιαία απονεύρωση.
Τι προκαλεί την πελματιαία απονευρωσίτιδα;
Οι συχνότερες αιτίες έχουν να κάνουν με παρατεταμένη ή αυξημένη φόρτιση της πελματιαίας απονεύρωσης. Καθημερινές και απλές καταστάσεις όπως παρατεταμένη ορθοστασία και κούραση, βάδισμα για ώρα σε ανώμαλο έδαφος, ένα καινούριο ζευγάρι υποδήματα με ακατάλληλη για τα πόδια μας σόλα, μια πορεία χιλιομέτρων (όπως χαρακτηριστικά συμβαίνει σε νεοσύλλεκτους στρατιώτες) ή ακόμα και η αύξηση του βάρους μπορούν να ερεθίσουν την πελματιαία απονεύρωση προκαλώντας επίμονο πόνο. Δεν είναι ωστόσο λίγοι οι ασθενείς που δεν αναφέρουν τίποτα από τα παραπάνω και στους οποίους δεν μπορούμε να απομονώσουμε κάποια συγκεκριμένη αιτία έναρξης της πελματιαίας απονευρωσίτιδας. Στις περισσότερες πάντως περιπτώσεις, αυτό που φαίνεται πως συμβαίνει με τον ένα ή τον άλλο τρόπο είναι μικροτραυματισμοί στην πελματιαία απονεύρωση που δημιουργούν μια φλεγμονώδη αντίδραση στην περιοχή.
Πώς εμφανίζεται η πελματιαία απονευρωσίτιδα;
Όπως κάθε πάθηση, έτσι και η πελματιαία απονευρωσίτιδα έχει ορισμένα χαρακτηριστικά. Προσοχή όμως! Η παρακάτω λίστα δεν είναι ένας οδηγός «αυτοδιάγνωσης», αφού τέτοια σημεία μπορεί να εμφανιστούν και σε άλλες παθήσεις. Υπεύθυνος για την διάγνωση είναι ο ειδικός γιατρός ο οποίος και θα αποκλείσει άλλες σπανιότερες αλλά ορισμένες φορές σοβαρές αιτίες πόνου στο πέλμα. Στην κλασική λοιπόν μορφή της πελματιαίας απονευρωσίτιδας:
- ο πόνος εντοπίζεται βαθιά, αμέσως μπροστά από την πτέρνα και συχνότερα προς την μέσα πλευρά του πέλματος
- ο πόνος είναι χειρότερος το πρωί και προς το τέλος μιας κουραστικής μέρας
- τα πρώτα βήματα είναι ιδιαίτερα επώδυνα, ενώ ο πόνος υποχωρεί σχετικά με τη βάδιση, όταν το πόδι «ζεσταίνεται»
- τα ενοχλήματα είναι πιο έντονα όταν κανείς βαδίζει με γυμνά πέλματα σε σχέση με τη βάδιση με υποδήματα
- ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται και στα δύο πέλματα, κατά κανόνα όμως το ένα πόδι πονάει περισσότερο
Το πέλμα μου πονάει. Έχω πελματιαία απονευρωσίτιδα;

Η απάντηση δυστυχώς δεν είναι τόσο απλή. Υπάρχουν πολλές και σοβαρές παθήσεις που μπορεί να προκαλούν πόνο στο πέλμα. Σε αυτές δεν περιλαμβάνονται μόνο παθήσεις της πτέρνας ή γενικότερα του ποδιού, αλλά και παθήσεις της σπονδυλικής στήλης, αυτοάνοσα νοσήματα, ακόμα και όγκοι. Γι αυτό, αν και το πιο συνηθισμένο αίτιο πόνου στο πέλμα είναι η πελματιαία απονευρωσίτιδα, είναι σημαντικό να επισκέπτεται ο ασθενής τον γιατρό σε περίπτωση που ο πόνος επιμένει για πάνω από μερικές ημέρες.
Η διάγνωση θα στηριχθεί κυρίως στο ιστορικό και την κλινική εξέταση. Οι απλές ακτινογραφίες βοηθούν μεταξύ άλλων και στον αποκλεισμό άλλων αιτίων πόνου στο πέλμα, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις χρειάζονται πιο εξειδικευμένες εξετάσεις όπως η μαγνητική τομογραφία. Σπανιότερα ο ασθενής υποβάλλεται σε αιματολογικές και άλλες εξετάσεις.
Τι είναι η άκανθα πτέρνας;
Η άκανθα πτέρνας είναι μια μορφή οστεόφυτου στο μπροστινό τμήμα του οστού της πτέρνας, εκεί όπου προσφύεται η πελματιαία απονεύρωση. Αυτό έχει δημιουργήσει και μια μεγάλη σχετική σύγχυση τόσο σε ασθενείς όσο και σε γιατρούς, καθώς πολλοί ταυτίζουν την πελματιαία απονευρωσίτιδα με την άκανθα και το αντίθετο. Καθώς ο πόνος του πέλματος πολύ συχνά εντοπίζεται εκεί που στην ακτινογραφία φαίνεται η άκανθα, είναι λογικό να υποθέσει κανείς πως το ένα προκαλεί το άλλο. Τα πράγματα όμως δεν είναι ακριβώς έτσι. Σήμερα γνωρίζουμε τα εξής:
- άκανθα πτέρνας εμφανίζεται στο 13-27% των ανθρώπων (κατά μέσο όρο ένας στους πέντε έχουν άκανθα), χωρίς αυτοί να υποφέρουν πάντα από πόνο στην πτέρνα
- σε αρκετές περιπτώσεις η άκανθα είναι αμφοτερόπλευρη, ενώ πονά μόνο το ένα πόδι
- σε άτομα με πόνο στην πτέρνα, η άκανθα πτέρνας είναι όντως συχνότερη (εμφανίζεται περίπου στους μισούς)
- η θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας δεν φαίνεται να έχει σχέση με την εμφάνιση ή της εξαφάνιση της άκανθας της πτέρνας
Αυτοί είναι μερικοί από τους λόγους που ο όρος «άκανθα πτέρνας» θεωρείται πλέον αδόκιμος σαν διάγνωση και σταδιακά εγκαταλείπεται, αφού δεν έχει φανεί πως είναι η αιτία που πονάει ένα πέλμα
Πώς θεραπεύεται η πελματιαία απονευρωσίτιδα;

Η πελματιαία απονευρωσίτιδα συχνά υποχωρεί και χωρίς θεραπεία, καθώς ανήκει στις λεγόμενες αυτοπεριοριζόμενες παθήσεις. Όπως δηλαδή και άλλες περιοχές του σώματος, η πελματιαία απονεύρωση έχει την ικανότητα να αυτοθεραπεύεται, μετά όμως από αρκετό χρονικό διάστημα, στο οποίο ο ασθενής πονάει σημαντικά. Ο κύκλος αυτός μπορεί να κρατήσει μήνες και συχνά η νόσος υποτροπιάζει, δηλαδή ξαναπροσβάλει τον ασθενή. Για αυτό κατά κανόνα η πελματιαία απονευρωσίτιδα απαιτεί αντιμετώπιση με σειρά θεραπευτικών παρεμβάσεων.
Η θεραπεία με την ισχυρότερη επιστημονική τεκμηρίωση είναι οι διατάσεις της πελματιαίας απονεύρωσης με ειδικό πρόγραμμα που ακολουθεί ο ασθενής υπό την καθοδήγηση ειδικού. Οι διατάσεις πρέπει να εφαρμόζονται για διάστημα εβδομάδων και πραγματικά έχει φανεί πως προσφέρουν σημαντική ανακούφιση στην πλειοψηφία των ασθενών. Είναι επίσης ιδιαίτερα χρήσιμες στο να περιορίσουν τις υποτροπές της πάθησης όταν εφαρμόζονται έγκαιρα σε περίπτωση επανεμφάνισης των ενοχλημάτων. Στην ίδια λογική έχουν δοκιμαστεί και νάρθηκες που κρατούν την πελματιαία απονεύρωση τεντωμένη κατά τη διάρκεια της νύχτας. Τα αποτελέσματα αυτών των νυχτερινών ναρθήκων ήταν ενθαρρυντικά, αλλά όχι ανώτερα του προγράμματος διατάσεων.
Σημαντική βοήθεια στο θέμα του πόνου δίνει και η παγοθεραπεία όπως και τα αναλγητικά (παυσίπονα) από το στόμα, ενώ δεν έχει φανεί πως τα αντιφλεγμονώδη φάρμακα προσθέτουν σημαντικά στην θεραπεία. Βοηθητικό ρόλο παίζουν επίσης και τα ορθωτικά πέλματα που απορροφούν τους κραδασμούς στην βάση της πτέρνας, όπως οι πάτοι σιλικόνης που χρησιμοποιούνται ευρύτατα.
Σε ορισμένες περιπτώσεις με πολύ έντονο πόνο εφαρμόζεται και η τοπική ένεση με έγχυση στεροειδούς, αντιμετώπιση που ωστόσο δεν είναι χωρίς κινδύνους και έχει υποστεί αρκετή κριτική τόσο για την αποτελεσματικότητά της όσο και τις ανεπιθύμητες ενέργειες που μπορεί να έχει, ιδιαίτερα όταν γίνεται επαναλαμβανόμενα. Έχουν δοκιμαστεί για τον ίδιο λόγο τοπικές εγχύσεις κάθε λογής άλλων ουσιών, όπως ένζυμα, αυξητικοί παράγοντες, συμπυκνωμένο ή και απλό αίμα του ασθενούς, παράγοντες αιμοπεταλίων, ακόμα και ενέσεις χωρίς έγχυση, σαν ξηρός τοπικός βελονισμός. Οι εγχύσεις γίνονται με ή χωρίς τη βοήθεια απεικονιστικού ελέγχου, συνήθως υπερηχογράφου μαλακών μορίων, για τον καλύτερο εντοπισμό της πάσχουσας περιοχής. Παρά τα όσα κατά καιρούς λέγονται από τους υποστηρικτές της κάθε μεθόδου, καμία από αυτές δεν έχει ακόμα ισχυρές ενδείξεις με βάση την αυστηρή επιστημονική τεκμηρίωση για προβλέψιμη υψηλή αποτελεσματικότητα. Αν και είναι πιθανό στο μέλλον κάποια από αυτές τις μεθόδους τελικά να αποδειχτεί ανώτερη από τις άλλες, προς το παρόν δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία για την επιτυχή εφαρμογή τους.
Μια ακόμα υποσχόμενη εναλλακτική θεραπευτική παρέμβαση για ανθεκτικές περιπτώσεις είναι τα ωστικά κύματα, ανάλογα με αυτά που χρησιμοποιούνται στην εξωσωματική λιθοτριψία, που στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρονται ως Extracorpeal Shock Wave Therapy. Απαιτεί ειδικό εξοπλισμό και εφαρμόζεται από εξειδικευμένους φυσιοθεραπευτές σε μία ή διαδοχικές συνεδρίες, ανάλογα με το εκάστοτε πρωτόκολλο. Μέσω μιας κεφαλής που ακουμπά στο δέρμα πάνω από την πάσχουσα περιοχή διοχετεύονται κύματα υψηλής ενέργειας, που σε ικανοποιητικό ποσοστό φαίνεται να επιταχύνει την αποκατάσταση της πελματιαίας απονεύρωσης.
Τέλος, σε περιπτώσεις που όλα τα παραπάνω αν και εφαρμόστηκαν σωστά για μεγάλο χρονικό διάστημα δεν έχουν πετύχει να ανακουφίσουν τον ασθενή εφαρμόζεται και η χειρουργική θεραπεία. Η εγχείρηση συνίσταται στην απελευθέρωση της πελματιαίας απονεύρωσης, κόβοντας ουσιαστικά ένα τμήμα της στην περιοχή που ενώνεται με το οστό της πτέρνας. Αυτή είναι και η τελική λύση σε ανθεκτικές περιπτώσεις, καθώς αναγκαστικά θυσιάζουμε ως ένα βαθμό μια δομή που φυσιολογικά μας είναι πολύ χρήσιμη. Η επιτυχία της μεθόδου είναι ικανοποιητική μόνο σε περιπτώσεις που όλες οι άλλες μέθοδοι έχουν αποτύχει. Η επέμβαση γίνεται με μικρή τομή στην έσω επιφάνεια του ποδιού.
Από όλα αυτά γίνεται εύκολα κατανοητό πως δεν έχει ακόμα βρεθεί η απλή-εύκολη-γρήγορη-αποτελεσματική θεραπεία της πελματιαίας απονευρωσίτιδας. Έχουμε πολλά ακόμα να μάθουμε για το τι ακριβώς προκαλεί και πώς εξελίσσεται μια πελματιαία απονευρωσίτιδα. Σύμφωνα πάντως με αυτά που μέχρι στιγμής γνωρίζουμε, η πιο αποτελεσματική αρχική αντιμετώπιση είναι οι διατάσεις της πελματιαίας απονεύρωσης σε συνδυασμό με παγοθεραπεία, αναλγητικά και κάποιο απλό ορθωτικό. Το παρήγορο είναι πως, στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων ο πόνος τελικά θα υποχωρήσει